“Skolyoz” adı verilen omurga eğriliği, çoğunlukla büyüme çağında tanısı konulan bir rahatsızlıktır. Farklı nedenlere bağlı olarak omurların sağa, sola eğrilmesi veya kendi etrafında dönmesiyle gelişen skolyoz, küçük yaşlarda başlayıp, tedavi edilmediği takdirde kişinin yaşamını ciddi ölçüde etkileyebilmektedir. Skolyoz (Omurga Eğriliği) nasıl anlaşılır, nedenleri ve tedavi yöntemlerine merak edilenleri Memorial Sağlık Grubu Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü uzmanları yanıtladı.

Skolyoz Nedir?

Görülme sıklığı % 0.2 – 6 arasında değişen Skolyoz bilinen en eski omurga deformitesidir. Travma, doğumsal gelişim bozuklukları gibi çok çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebildiği gibi, skolyoz olgularının %80’inin nedeni bilinmemektedir. Genellikle gelişme çağının başlangıcında, çocukta omuz asimetrisi, sırtın bir bölümünde kabarıklık, kalçaların aynı seviyede durmaması gibi bulgularla anne ve baba tarafından fark edilir.

Skolyoz omurganın yana 10 derecenin üzerindeki eğilmedir. Normal ve sağlıklı omurgada, omurlar arkadan bakıldığında yukardan aşağıya yani boyun, sırt ve bel bölgelerinde düz bir hat şeklinde uzanır. Skolyozda ise omurlar sağa veya sola doğru yer değiştirir ve aynı zamanda kendi eksenleri etrafında döner. Bu nedenle üç boyutlu bir deformite (şekil bozukluğu) olarak tanımlanır.

Skolyoza bağlı olarak omurga dışında kalça, göğüs kafesi ve kürek kemiklerinde de kaymalar oluşur, duruş ve görüntü bozukluğu ortaya çıkar. Gelişme çağındaki çocuklarda bu durum, gelişen ve büyüyen omurgada anormal yüklenmeye ve bunun sonucu olarak da omurlarda deformelere neden olur.

Skolyozun görülme sıklığı % 0.2 – 6 arasında değişmektedir. Kız çocuklarda daha sık ve ilerleme daha fazladır. Okul çocuklarında %1.5 oranında görülmekte olup, Türkiye’de en az 150.000 çocukta skolyoz olduğu tahmin edilmektedir.

Okul öncesi dönemde erkeklerde sıkça görülen bu rahatsızlık, ergenlik dönemindeki kızlarda büyüme hızına da bağlı olarak 3-5 kat daha fazla görülür. Erken dönemde hastada kuvvetli bir şikayete neden olmayan skolyoz, çoğunlukla okul taramaları sonucu ya da herhangi bir nedenle çekilen röntgen grafilerinde tesadüfen tespit edilir. Diğer yandan, çocuğun gövde görünümündeki bozukluk, ailelerin doktora başvurmasındaki en önemli nedenlerdendir. Omuzlarda, kürek kemiklerinde, meme seviyesinde ve bel kıvrımlarında görülen simetri bozuklukları ilk göze çarpan bulgulardır. Bu duruma bel ve sırt ağrıları da eşlik edebilmektedir. Eğriliğin derecesi arttıkça solunum sıkıntısı da ortaya çıkabilmektedir.

Skolyoz Belirtileri Nelerdir?

Skolyoz erken dönemde hastada belirti göstermeyebilir. Skolyoz belirtileri kendisini gösterse de dahi kişide çok şikayet oluşturmadığı için çoğu zaman harekete geçilmemektedir. Şikayet varsa bile çok az düzeydedir. Bu nedenle ya okul taramaları sonucu ya da herhangi bir nedenle çekilen röntgen grafilerinde tesadüfen tespit edilir. Aileyi hekime götüren ilk bulgu genellikle görüntü bozukluğudur. Nedeni bilinmeyen skolyozda ilk fark edilen bulgu bir omuzun diğerine göre daha yüksekte olmasıdır. Kürek kemiklerinde, meme seviyesinde, bel kıvrımlarında ya da gövdede asimetri ilk göze çarpan görüntü bozukluklarıdır. %40 olguda sırt ve bel ağrısı mevcuttur. 50 derecenin üzerindeki eğrilikler solunum sıkıntısına neden olabilir.

Skolyoz Dereceleri

Skolyozun doğal seyri her zaman aynı kalmayabilir. Omurga eğriliği ilerleyebilir, aynı kalabilir veya nadiren düzelebilir. Birbirini izleyen iki veya daha fazla muayenede 20 derecenin üzerindeki eğriliklerde omurgada 5 derece veya daha fazla artış olması, 20 derecenin altındaki eğriliklerde 10 derecelik artış olması ilerleme olarak düşünülür. Çift eğrilikler, sırt bölgesindeki eğrilikler, kız cinsiyet, tanı sırasında eğriliğin derecesinin büyük olması 10 yaşın altında tanı konulan eğrilikler ilerlemeye meyillidir. 30 derecenin altındaki eğriliklerde ilerleme oranı oldukça düşüktür. Skolyoz dereceleri şöyle sıralanır;

Kronolojik Sınıflandırma

• Bebeklik dönemi: 0-2 yaş arası
• Juvenil dönemi: 3-9 yaş arası
• Adolesan dönemi: 10-17 yaş arası
• Yetişkinlik dönemi: 18 yaş ve üstü

Yerleşimine Göre Sınıflandırma

Skolyozun anatomik yapısı incelendiğinde boyun omurları, boyun ve üst sırt, bölgesel sırt omurları, alt sırt ve bel omurları, bölgesel bel omurları şeklinde sınıflandırılabilir.

Açısal Sınıflandırma

Açısal skolyoz derecelendirilmesi için görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. Görüntüleme yöntemi sonrasında omurgadaki eğrilik açı cinsinden teşhis edilir. Bu yöntem özellikle skolyoza cerrahi anlamda müdahale gerekliliğinin kararlaştırılması esnasında faydalıdır.

10 derecenin altındaki açılar: Tıp dilinde “spinal asimetri’’ adını alan bu derece kişinin sağlığı üzerinde herhangi bir etkisi bırakmaz. Eğriliğin tedavi edilmesi için eğriliğin 10 derecenin üzerinde olması gerekir. Düşük dereceli eğriliklerin ilerleyen zamanlarda skolyoz riski oluşturmaması hastanın belirli aralıklarla muayene edilmesi gerekir. Burada önemli olan skolyozun ilerleyip ilerlemediğinin tespitinin yapılmasıdır.

20 ile 40 derece arasındaki açılar: 20 ile 40 derecelik eğrilikler daha çok ergenlik döneminde görülür. Orta seviye skolyoz olarak kabul edilen bu derecede çoğunlukla egzersiz, fizik tedavi ve korse oldukça etkilidir.

40 derecedeki açılar:40 derecelik skolyoz eğrileri büyümesini ve ilerlemesini büyük ölçüde tamamlamıştır. Cerrahi müdahalenin yapılabilmesi için sırt eğriliğinin 45-50 derece üzeri olması; bel bölgesindeki eğriliğin ise 40 derece olması gerekir.

Skolyoz Nedenleri

Skolyoz hastalarının %80’inde eğriliğin nedeni saptanamamaktadır. Ancak, skolyoza neden olan yapısal bozukluklara bakıldığında; doğumsal yapısal bozukluklar, sinir ve kas hastalıkları (serebral palsi, siringomiyeli, çocuk felci, kas hastalıkları vb), omurga tümörleri, travma, omurga enfeksiyonları, metabolik hastalıkların neden olabileceği söylenebilir. Ayrıca duruş bozuklukları, bacaklardaki uzunluk farkı da skolyoz nedenlerindendir.  Skolyoz nedenlerini kısaca şöyle açıklanabilir;

• Doğumsal omurga kemik yapısı bozuklukları kaynaklı konjenital skolyoz
• Erken çocukluk çağında başlayan infantil ve juvenil skolyoz
• Nöromüsküler nedenlere bağlı, müsküler distrofi vb. kas hastalıkları kaynaklı skolyoz
• Marfan Sendromu, Ehler Danlos Sendromu gibi bağ dokusu hastalıklarına bağlı skolyoz
• Polio, inflamatuar hastalıklar ve travmalara bağlı skolyoz
• Bacak eşitsizliği ve kalça, diz eklemi sorunlarına bağlı oluşan skolyoz

Skolyoz Tanısı Nasıl Konur?

Skolyoz tanısı çocuğun muayenesi ile saptanabilir. Çıplak omurgaya karşıdan bakıldığında orta hattaki asimetri fark edilebilir. Çocuk öne eğildiğinde bir tarafa eğilme ve eğriliğin olduğu diğer tarafta kaburga kabarıklığı göze çarpar. Bu görünüme rip hump (kaburga paketi) denilir. Bu görüntüyü bazı “dengeli skolyoz” olgularında fark etmek zor olabilir.

Skolyoz tanısında ilk olarak röntgen filmi çekilir. Amaç, omurgadaki eğriliği doğrulama, büyüklüğünü ve yerini saptamak ve eşlik eden kemik yapıya ait kalıtsal bir bozukluk olup olmadığını tespit etmektir. Altı aylık aralarla röntgen filmi çekilip skolyozun takibi yapılmalıdır. Öte yandan, nörolojik bozukluğu olan veya cerrahi uygulanacak hastalara kemik sintigrafisi, bilgisayarlı tomogtafi (CT) veya manyetik rezonas (MR) gibi diğer görüntüleme tetkikleri uygulanabilir.

Skolyoz şüphesiyle çekilen direkt radyografilerle tanı kolaylıkla doğrulanır. Çok nadiren MR çekilmesine gerek vardır. Skolyozun takip ve tanısında radyolojik tetkike sık başvurulduğundan gelişme çağındaki bu çocuklarda yumurtalıkların ve göğüslerin kurşun plakalarla korunmasına çok özen gösterilmelidir.

Skolyoz eğrilikleri majör ve minör eğrilik olarak tanımlanır. Eğriliğin en çok açılandığı, yani dik eksenden en çok dönen ve orta hattan en çok uzaklaşan omurların bulunduğu yere apeks (tepe) denir. Skolyoz apeksin bulunduğu omurga seviyesine göre de isimlendirilir. Apeks boyun bölgesinde ise servikal, bel bölgesinde ise lomber, sırtta ise torakal skolyoz olarak isimlendirilir. Bazen birden fazla bölgede aynı anda görülebilir: Örneğin hem sırt hem de belde olduğunda, torakolomber skolyoz olarak tanımlanır. Genellikle sırt (torakal) bölgede daha sıktır.

Çekilen grafilerde skolyozun formu ve derecesi belirlenir. Bunun için en sık kullanılan yöntem Cobb açısıdır. Cobb açısı ve büyümenin yaşı ile skolyoz takip edilir ve uygun tedavi yöntemlerine karar verilir. Cobb açısı eğilmenin başladığı omurganın üst sınırı ile eğilmenin bitiği omurganın alt sınırına çizilen çizgiler yardımıyla ölçülür. Bu çizgilere çizilen dikmeler (yani eğriliğin başladığı omurun ekseniyle bittiği omurun ekseni) arasındaki açıya bakılır).

Skolyoz Tedavisi

Skolyoz çok nadiren kendiliğinden gerileyebilir. Büyüme çağının başında ortaya çıkan skolyozda nasıl bir ilerleme olacağının tahmin edilmesi mümkün değildir. Son yıllarda yapılan bazı araştırmalar, bazı gen özelliklerini taşıyan çocuklarda ilerleme olabileceğini göstermektedir. Skolyozda tedaviyi belirleyen önemli takip kriterleri kullanılmaktadır. Fakat bazı durumlarda ilerleme sıktır ve tedavilerde başarı oranı daha azdır. Bunlar;

• Tanının ilk defa konduğu sırada yüksek derecede eğriliğin olması
• Hem sırt hem belde bulunan çiftli eğrilik
• Nöromüsküler skolyoz
• Ciddi kontraktür ve kas kısalığı

Nasıl bir tedavi uygulanacağına omurga eğriliğinin ilerleme riski dikkate alınarak karar verilir. Skolyoz tedavisinde kabul gören tedavi yöntemleri şunlardır:

• İzlem ve sürekli takip
• Korse uygulamaları
• Skolyoz egzersiz ve özel rehabilitasyon uygulamaları
• Cerrahi

Büyümenin başlamadığı çocuklarda 15 derece altındaki Cobb açısı varsa genellikle uzman takibi önerilir. Cobb açısı 15-20 derece olanlarda özel skolyoz egzersizleri ve rehabilitasyon programları sürdürülmelidir. Cobb açısı 25 derecenin üzerinde olan çocuklar için yoğunlaştırılmış skolyoz rehabilitasyon programları uygulanmalıdır.

Büyümenin ilk belirtilerinin görüldüğü yani kıllanma, ses değişikliği, boy uzamasının artması, kızlarda göğüs gelişiminin başlaması veya adetin görüldüğü ergenlik döneminde çok dikkatli olunmalı ve mutlaka çocuklar tedavi altına alınmalıdır. Bu çocuklarda eğilme hızı ve riski daha fazla olduğundan Cobb açısının derecesinden çok progresyon yani ilerleme riski hesaplanmalı ve tedaviler buna göre planlanmalıdır. Progresyon riski yüksek çocuklar fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları yanında mutlaka korse kullanmalıdır. Korse tedavisi büyümenin durumuna ve eğilmenin derecesine göre günde 16 saat ile 23 saat arasında ve büyüme tamamlanana dek devam ettirilmelidir.

Korse tedavisinin başarısız olduğu, yukarda sayılan ilerleme riski yüksek bireylerde Cobb açısı 50 derece üzerinde ise cerrahi tedavi uygulanabilir. Skolyoz cerrahisinde omurga plak ve vidalarla orta hatta alınır ve bu çocuklarda bazen bu metaller sürekli vücutlarında kalır. Cerrahinin geç dönem sorunlar yaratacağı da bilinmelidir.

Skolyozda Korse Tedavisinin Yeri ve Farklı Özelliklerdeki Korselerin Tedaviye Etkisi

Skolyozda en çok tartışma yaratan konu korse uygulamalarıdır. Farklı konseptleri benimseyen uzmanlar korse tedavisinin etkinliğine ilişkin farklı görüşlere sahiptir. En önemli neden, skolyozun tipine göre belirlenmiş doğru dizayn edilmiş kontrollü korse uygulamalarının her ülkede yeterince bilinip uygulanılmamasıdır. Bir diğer neden ise gelişme çağındaki çocukların korse giymeye gösterdikleri dirençtir.

Tüm konularda olduğu gibi teknoloji bu alanda da çok ilerlemiştir. Artık klasik tekniklerle korse üretirken yapabilecek hataların ortadan kaldırıldığı bilgisayar yardımıyla tasarlanmış  ve üretilmiş, çok başarılı sonuçlar alınabilen korseler üretilebilmektedir.

Genellikle skolyozda kullanılan korselere TLSO (Torako Lumbo Sakral gövde Ortezi) adı verilir. Bu korseler farklı tip ve modellerde üretilebilmektedir. Skolyozu olan hastaya uygun korse modelinin belirlenmesi ve uygulanması da ayrı bir uzmanlık gerektirir. Korse modeli, bu konuda uzman hekim tarafından belirlenmeli, sık aralıklarla yapılan takiplerde gereken ilave düzeltmelerin zamanında uygulanması ve desteklerin arttırılması sağlanmalıdır. Elbette en önemli etkenlerden biri; doğru kurallara dayanan bir korseyi üretecek, bu alanda uzmanlığı ve deneyimi olan teknikerlerin de bu ekipte yer almasıdır. Yani skolyoz tedavisi bir ekip çalışması gerektirir. Hekim, tekniker ve fizyoterapist ile aile ve çocuk birlikte bu tedavi sürecinde ortak hareket etmeli, tedavinin her aşaması izlenmelidir.

Skolyoz Egzersizleri

Egzersiz programları  ile skolyozu durdurmak mümkün olabilir. Özellikle 7 yaşından itibaren, 15 derecenin üzerinde skolyozu bulunan çocuklarda bu egzersiz programları çok etkilidir. Ayrıca 40 derecenin üzerindeki skolyoz hastalarında da skolyoz egzersizleri iyi sonuç vermektedir.

Egzersiz programlarında “Bobath”, “Vojta”, “Katharina Schroth” gibi tekniklerin yanında klasik germe ve güçlendirme egzersizleri de uygulanabilmektedir. Özellikle psikolojik faktörlerin skolyoz rehabilitasyonunda önemli rol oynadığı düşünülürse, yoğunlaştırılmış egzersiz programları ergenlik çağındaki gençlerde önemli etkiler bırakmaktadır. Grup psikolojisiyle hareket eden gençler, kendi sorunlarını paylaşan akranlarıyla yüksek düzeyde iletişim kurmaktadır.

Skolyozda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamaları

Cobb açısı 20-30 derece olan gelişme çağındaki çocuklarda korse ile veya dönemine göre korsesiz skolyoz rehabilitasyon programları uygulanır. Erişkinlerde 30-40 derece açısı olanlar ve ağrısı olanlar da bu programlardan yarar görür.

Skolyoz tedavisinde öne çıkmış birçok fizyoterapi yaklaşımı vardır. Vojta terapisi, akupunktur uygulamaları ve en çok üzerinde çalışma yapılan Schroth tedavisi gibi. Fizik tedavi detayları mutlaka çocuklara ve ailelere durumları ayrıntılı olarak anlatılmalı ve yapılması gerekenler konusunda gerekli işbirliği sağlanmalıdır. Bu programların bir kısmı yoğun olarak uygulanabildiği gibi haftada 3-4 günlük seanslarla da sürdürülebilir.

Yoğunlaştırılmış Skolyoz Rehabilitasyonu-YSR (Scoliosis Intensive Rehabilitasyon-SIR)

Eğriliğin yönüne ve kişiye göre düzenlenen yoğunlaştırılmış özel egzersiz programında amaç; sensorimotor ve hareket temellerine dayanan üç boyutlu skolyoz tedavisidir. Bu özel egzersizlerle, hastanın asimetrik duruşunun düzeltilmesi ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında düzgün bir postüre sahip olması hedeflenir.

Merkeze çeşitli yerlerden yönlendirilen hastalar 4–6 hafta süresince ve günde 4 saatlik yoğun bir egzersiz programlarına katılır. Grup egzersizleri olarak planlandığında; hastaların eğrilik yönleri, dereceleri ve yaşları benzer olanlar aynı gruplarda çalıştırılır. Gerektiğinde hastalar için bireysel programlar da yürütülür. Egzersizlerin temelinde; solunum egzersizleri, proprioseptif uyarılar ile doğru postürü öğrenmek ve korumak, farklı denge ve hareket egzersizleri ile eğrilik tarafını düzeltmek ve tekrar denge ve normal hareketi sağlamak vardır. Tedavilere yardımcı olarak osteopatik yaklaşımlar, germeler, masaj ve yüzme programları da ilave edilir.

Bu özel egzersiz programlarını Katherina Scroth terapisti sertifikası programına katılan fizyoterapistler yürütür. Bu programda amaç kişiyi kendi durumu konusunda eğitmek ve eğriliğin derecesinin artmasını engellemek ve düzgün duruşu sağlamaktır.

Skolyoz Ameliyatı

Skolyozda cerrahi tedavi ilerlemiş durumlarda uygulandığı gibi, egzersiz ve korse tedavisine rağmen skolyoz derecesinde artışı devam eden veya ilerleyeceği ön görülen durumlarda uygulanır. Yani  konservatif yaklaşımlara rağmen Cobb açısı artış gösteriyor ve 50 derecenin üzerine çıkıyorsa  skolyoz ameliyatı gerekebilir. Ameliyata sadece grafideki açıya bakılarak değil, hastanın psikolojik ve sosyokültürel durumu da değerlendirilerek karar verilmelidir. Çünkü ergenlik döneminde ortaya çıkan skolyozlar genelde kalp akciğer sistemine zarar verecek noktaya gelmez. Skolyozda temel olarak iki yaklaşım benimsenmektedir. Bunlar arka girişim ve ön girişimdir. Arka girişimde sırt bölgesi kullanılmaktadır.

Cerrahi olarak hedeflenen erken dönemde tüm hastaları takip altına alıp, ilerlemenin durdurulması, kozmetik problemlerin giderilmesi, varsa ağrı ve nörolojik bulguların ortadan kaldırılmasıdır. Gerekli olan hastalarda erken müdahaleler ve basit cerrahi işlemlerle omurgayı restore etmek mümkün olabilir. Bu aşamada en önemli nokta doğru zamanda ve doğru ameliyatı yapmak, omurga ve kemik yapıyı düzeltirken omuriliği korumaktır. Skolyoz ameliyatı sırasında kullanılan görüntüleme cihazları ile omurilik ve sinir hasarını önlemeye yönelik özel aletlerle başarı oranlarını son derece yüksek seviyelere ulaşmıştır. Bunları yaparken hasta ve ailesi hekimleri ile uzun yıllar iletişim içinde olacaklarını skolyoz tedavisinin uzun soluklu bir takip gerektirdiğini unutmamak gerekir.

Skolyoz ameliyatı sonrasında omurganın hareket kabiliyeti daha azdır. Önden yaklaşımda ise kol altı bölgesinden göğüs kafesi kaldırılarak müdahale edilir. Bu operasyonun dezavantajı operasyon sonrasında korse kullanımı gerektirmesidir. Avantajları ise omurganın daha hareketli kalmasının sağlanması, ve dikiş izlerinin kol altında kalması dolayısıyla daha estetik gözükmesidir.

Skolyoz ameliyatından sonra hastanın dikkat etmesi gereken bazı noktalar vardır.  Her ameliyatın riski olduğu gibi skolyoz ameliyatlarının da belli risk oranları bulunmaktadır. Bu oran % 5 civarındadır. Herhangi bir komplikasyon çıkmazsa 14 gün içinde hasta taburcu olabilir. Ameliyat sonrası gözlenebilecek istenmeyen sonuçlar aşağıdaki şekildedir:

• Enfeksiyonlar, antibiyotik kullanımıyla kontrol altına alınabilir.
• Kanama sonrası solunum sıkıntısı, kan drenajıyla giderilebilir.
• Takılan vidalar veya enstrümentasyonda kopmalar olması, ikinci bir ameliyat gerektirir.
• % 1’in altında gözlenen sinir felçleri (genellikle geri dönüşümlüdür)