NEFROTİK SENDROM

Böbreklerde ortaya çıkan nefrotik sendromun başlıca özellikleri şunlardır: 1) Yaygın ödem; 2) idrarda yüksek miktarda protein bulunması (günde 3 gr’den çok protein atılması); 3) kanda albümin düzeyinin azalması; 4) kanda kolesterol, fosfolipit ve trigliserit dü­zeylerinin artması. Nefrotik sendrom, tedavi ve gidişi değişik birçok klinik tabloyu içerdiğinden, tam ve başarılı te­davi için klinik verilerden başka böbrek biyopsisi de önemlidir.
Nefrotik sendroma yol açan böbrek hastalıkları dört ana grupta toplanabilir:
1) Glomerülonefritler. 2) Glomerül-leri tutan genel hastalıklar. 3) Böbrek toplardamarlarında basmç artması. 4) Birincil nefrozlar.
Kronik glomerülonefritler bazen nefrotik dönemden geçebilir ve aylar ya da yıllar geçtikten sonra üremi ile son-lanabilir. Subakut glomerülonefritte de nefrotik bir dönem bulunabilir.
Glomerülleri tutan genel hastalıklar­dan biri amiloidozdur. Ailevi Akdeniz ateşi ve yaygm (multipl) miyelomda or­taya çıkan ikincil amiloidoz sonucu nefrotik sendrom gelişebilir. Bu olgu­larda böbrekten iğne biyopsisi, karın derialtı biyopsisi ya da düzbağırsak (rektum) mukoza biyopsisi yardımıyla amiloidoz tanısı konabilir . Amiloidoza bağlı nefrotik sendromda yüksek tansi­yon ve idrarda kan yoktur. Kan diyalizi ve böbrek nakli, seçilen tedavi yöntem­leridir.Şeker hastalığının en önemli komplikasyonlanndan biri de glomerüllerde oluşturduğu bozukluktur. Bu hastalık sırasında glomerüllerde glikoproteinin birikmesi sonucu nefrotik sendrom ge­lişir. Özgün bir tedavisi yoktur.Eritemli (kızartılı) lupus hastalığın­da glomerülonefrit tipinde böbrek lez-yonu gelişebilir. Hastalığın böbreklerde yol açtığı komplikasyon nefrotik send­rom döneminden geçtikten sonra üremi (kanda üre yükselmesi) dönemi başlar.
Aynca poliarteritis nodosa enfeksi­yon hastalıklarından sıtma, hepatit B ve frengi, kötü huylu hastalıklardan lenfom ve karsinomlar nefrotik sendrom oluşturabilirler.
İlaçların ve alerjenlerin yol açtığı genel hastalıklar da glomerülleri etkile­yerek nefrotik sendrom nedeni olabilir.Böbrek toplardamarında pıhtı olu-Şumu, triküspid kapak yetmezliğiyle birlikte konjestif kalp yetmezliği, böb­rek toplardamarında basmç artışına neden olarak nefrotik sendroma yol açar.
Birincil nefrozlar hiçbir nedene bağlı olmayan ya da nedeni bilinme­yen nefrotik sendromlardır. Başlıca üç biçimi vardır: 1) En az lezyonlu glo-merütonefrit (lipoİt nefrotik sendrom). 2) Zar gelişimiyle seyreden (membra-nöz) glomerülonefrit. 3) Zar gelişimi ve doku artışıyla seyreden membra-noproliferatif glomerülonefrit.Erişkinlerde olguların yüzde 20’sini oluşturan lipoit tipte, glomerülde (kıl­cal damar yumağı) ancak elektron mik-roskopuyla saptanabilen lezyonlar gö­rülür. Taban zarı şişer, epitel hücreleri­nin parmaksı uzantıları düzensiz bir görünüm alır. Böbreklerin işlevi bozul­mamıştır ve kortizon grubu ilaçlara iyi yanıt verir. Membranöz glomerülonef­rit olguların yüzde 25-30′unda görülür. Biyopsiyle alınan, doku örneği mikros­kopla incelendiğinde glomerüllerdeki kılcal damarların duvarlarının kalınlaş-tığı ve epitel hücrelerinin şiştiği görü­lür. Taban zanyla epitel hücreleri ara­sında yalnız elektron mikroskopuyla görülebilen tanecikli birikintiler olu­şur; immünflüoresan mikroskopunda bunların immünglobülinler ile komple-manın bileşimiyle oluştuğu görülür. Elektron mikroskopunda incelenen ör­nekte taban zarının uzantıları saptanır. Taban zan zamanla incelir, glomerül-lerde bağdokusu gelişir. Bu tip nefro­tik sendromun tedavisi yoktur, 8-10 yıl içinde böbrek yetmezliği gelişir. Membranoproliferatif glomerülonefrit nefrotik sendrom olgularının yüzde 5′inde görülür; glomerüllerdeki kılcal damarların duvarları kalınlaşır, epitel hücreleri hızla çoğalır. Bu sürecin so­nunda glomerülün yapısı tümüyle de­ğişir. Bu tip nefrotik sendrom da ilaçla tedavi edilemez. Her üç tipte de glo­merülün taban zarının albümine karşı geçirgenliği artar, borucuklann geri emilim yeteneği ise tümüyle kaybol­mamıştır.
NEDENLERİ
Nefrotik sendromun nedenleri glome-rüllerin iltihaplanması, bağışıklık tep­kimeleri, cıvalı idrar söktürücüler, al­tın ve bizmut tuzlan içeren ilaçlar ya da aşın duyarlı kişilerde böcek sok­ması olabilir. Böbrek toplardamarlan-mn bir pıhtıyla tıkanması sonucunda damar basıncının artışı da idrarla fazla miktarda protein atılmasına neden ola­bilir. Nefrotik sendrom kötü huylu tü­mörlerde de ortaya çıkabilir.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Her yaşta görülebilirse de Özellikle 18-30 yaşlannda ortaya çıkar.
BELİRTİLERİ
En önemli belirti idrarda yüksek mik­tarda (24 saatte 3-20 gr) protein çık­masıdır; kandaki proteinlerin idrarla vücuttan atılması öteki belirtilere de neden olur.
Nefrotik sendromun en açık belir­tisi derialtındaki dokularda sıvı birik­mesiyle oluşan ödemdir. Nefrotik ödem ayak bileğinin yan çıkıntıları, sağrı bölgesi, erbezi torbası, vulva gi­bi vücudun bombeli bölgeleri ile yüz­de (genellikle gözkapaklannda), kimi zaman da bütün vücut yüzeyinde gö­rülebilir.
Ödemli bölgeler şiş, Üstünü örten deri gergin, parlak ve beyaza yakın renktedir. Kıvamı yumuşaktır, par­makla bastırınca, gode adı verilen bir iz kalır. Karın, akciğer ve kalp zarlan-mn arasındaki boşluklarda da sıvı biri­kirse anazarka adı verilen özel bir ödem görülür. Ödemin yanı sıra idrar miktan azalır, vücut ağırlığı artar. Hastanın soluk görünümü ve kötü bes-lenmesiyle çelişen kilo artışının kesin nedeni vücutta sıvı birikmesidir.Bazı olgularda apandisit ya da ka­rın zarı iltihabını düşündüren kolik ti­pi karın ağnsı görülebilir; ağrı bağır­saklarda aşın gaz birikimi, bulantı, bazen kusma ile ortaya çıkar”. Hastalı­ğın genel belirtileri halsizlik ve beyin ödeminden kaynaklanabilen şiddetli baş ağrısıdır. Bunlardan başka, başta pnömokoklar olmak üzere çeşitli et­kenlerin neden olduğu enfeksiyonlara karşı vücudun direnci azalmıştır.
İNCELEMELER
Nefrotik sendromda klinik belirtilerin yanı sıra tanı açısından son Demli laboratuvar bulguları da vardır. | idrar tahlilinde en önemli bulgu yük­sek düzeyde protein çıkmasıdır. Lipoit «efrotik sendromda idrarla çıkan prote­inler hemen tümüyle albüminlerden oluşur; Öteki glomerülonefritlerde, globülin gibi molekül ağırlığı daha yük­sek ve hastalığın glomerüllerde neden olduğu değişiklikler sonucunda çıkarı­lan proteinler de görülür. İdrar çökelti­sinin (sediment) mikroskopla incelen­mesinde, nötr yağ damlacıkları, çift kı-nlmaty yağ cisimcikleri, oval yağlı ci­simler, başta hiyalin ve mumsu olanlar olmak üzere çok sayıda silindirler sap­lanırken, alyuvarlar ya az görülür ya da hiç yoktur.Kanda böbrek işlevini gösteren reatinin ve azot düzeyi normal bulu-ir. Plazma protein düzeyi ise 7 gr/ 100 ml’den 3 gr/100 ml’nin de altına düşmüştür. Normal olarak kanda en az bulunan protein türü albümindir (3-4 gr/100 mi); hastalık sırasında bu oran 1 gr/100 ml’nin altına düşebilir.Nefrotik sendromda alfa-2 globülin ile bir Ölçüde beta globülinin artması beklenir.
Bu değişiklikler, proteinlerin bir elektrik alana göçünü temel alan ve proteinlerin tipi ile miktarının belirlen­mesini sağlayan serum elektroforez yöntemiyle saptanabilir.Hemen her zaman kandaki yağ ora­nı artmıştır (hiperlipemi). Görünürde en fazla lipoit nefrotik sendromda bu klinik tablo ortaya çıkarsa da, öteki glomerülonefritler de bu değişikliklere neden olabilir. Bu tiplerin gidişi ve te­davisi birbirinden farklı olduğundan, mutlaka kesin tanıya varılmalıdır. İd­rarda çıkan proteinlerin incelenmesi, durumu bir ölçüde aydınlatır; yukarıda belirtildiği gibi, lipoit nefrotik send­romda yalnız albümin gibi düşük mo­lekül ağırlıklı proteinler çıkarken, öte­ki glomerülonefritlerde molekül ağırlı­ğı yüksek proteinler de (globülin) çık­maktadır.
Tam daha kesin olarak böbrek bi-yopsisiyle elde edilen böbrek dokusu Örneğinin incelenmesiyle konabilir. Böbrek biyopsisi böbrek hastalıkları­nın belirlenmesinde büyük önem taşır. Böbrekten alınan küçük bir parçacık özel olarak boyanıp işlemlerden geçi­rildikten sonra mikroskopla incelenir. Biyopsi körlemesine yapılabilir; başka bir deyişle, iğne böbreğe sokularak, böbrek dokusundan küçük bir parça kesilir ve iğne boşluğundan dışarı çı­karılır. Bu girişim sırasında yerel anestezi uygulanır; hasta bir yatağın üzerinde yüzükoyun yatar, derin bir nefes alarak böbreğin hareketsiz kal­masını sağlar. “Açık” uygulamada ise deri ve kaslar böbreği ortaya çıkara­cak biçimde kesilir. İnceleme için ge­rekli doku Örneği ya daha önceki tek­nikle ya da bir bisturiyle alınır. Böb­rek yetmezliği, pıhtılaşma bozukluğu ya da yüksek tansiyonu olmayan has­talarda uzmanlarca yapılan böbrek bi­yopsisi genellikle komplikasyona yol açmaz. Bazı hastalarda ise girişim sonrasında idrarla kan kaybı olabilirse de, birkaç gün içinde sona erer. Çok ender olarak atardamarlar ve toplarda­marlar arasında olağandışı bir bağlantı (arteriyovenöz fistül) bulunabilir.Lipoit nefrotik sendrom olguların­da optik mikroskopta böbrek dokusu normaldir. Özellikle glomerüllerde de­ğişiklik hiç yoktur ya da çok küçük değişiklikler vardır. Flüoresanla iş­lemden geçirilmiş antikorlarla işaretle­nen doku mmünflüoresan mikrosko-puyla incelendiğinde antikorların glo­merüllerde tutulduğu görülemez; öteki glomerül hastalıkların tümünde anti­korlar tutulur. Burada değişiklikler an­cak elektron mikroskopu ile gözlene­bilir.
BELİRTİLERİN AÇIKLANMASI
İlk ortaya çıkan belirti idrarda protein (Özellikle albümin) çıkmasıdır. Nefro­tik sendromlu bir hastanın böbrek glo-merülü elektron mikroskopuyla incele­diğinde bunun nedeni bulunabilir. Böbrek glomerülü küçük bir atarda­mardan çıkan kılcal damarlardan olu­şur. Bu kılcal damarların duvarı ya da Bowman kapsülünün iç katmanının epitel hücreleriyle endotel hücreleri arasında bulunan taban zarı delikli bir yapıdadır. Normal olarak bu delikler­den molekül ağırlığı 70 binin üstünde­ki proteinler geçemez.
Nefrotik sendromda kılcal damarın duvarının yapısı bozulduğundan özel­likle başta en küçükleri olmak üzere albüminler idrara geçer. Proteinlerin, özellikle albüminlerin, suyu çekme özelliği vardır. Kan hücreleriyle bir­likte kanı oluşturan su damarların için­de kalır; kandaki proteinler tarafından tutulduğundan dokulara dağılmaz. Kandaki protein düzeyinin düşmesi, dokulara sıvı sızmasına yol açar. Eriş­kinde 5 litre kadar olan kan hacmi, 3 litrenin altına iner. Vücut bu duruma kendiliğinden uyum sağlayamaz; kan miktarı azaldığında ya da miktarı he­men hemen aynı kaldığı halde geçiş­me basıncı (ozmotik basınç) azaldığın­da, bazı süreçler harekete geçer. Kal­bin sol ve sağ kulakçıklarında, şahda-marında ve merkez sinir sisteminde hipotalamusta) bazı duyarlı alanlar vardır. Kanın hacmi ya da basıncıyla İlgili bütün değişiklikler bu alanlarda kaydedilerek bazı refleksleri harekete geçirir. Böylece böbreküstü bezinden daha çok aldosteron ve hipofizden da­ha çok antidiüretik hormon salınır. Bu iki hormon kanın geçişme özelliğinin kaybolması sonucunda kan hacminin azalmasını karşılamak için böbrekten su ve sodyum atılımını sınırlar. Bunun sonucunda belirtiler hafiflerse de, olumsuz sonuçlar da doğabilir. Temel bozukluk olan protein eksikliği sürdü­ğünden, kandaki sıvılar en esnek doku olan derialtına ve öteki dokulara sızar. Böylece ödem oluşur ve hastanın sık sık fark ettiği susuzluk duygusu ortaya çıkar. Derialtında biriken büyük miktarda sıvıya karşın, kan hacmi azaldı­ğından hastada sıvı kaybı belirtileri gözlenir.İdrarla atılan proteinler ve yağların vücutta tutulmasını sağlamak için böb­rek borucuklanndan olabildiğince fazla miktarda protein ve yağ emilimi olur. Bununla birlikte geri emme kapasitesi­ne oranla atılan miktar çok fazla oldu­ğundan, önemli miktarda protein ve yağ kaybı olur. Emilen yağ ve proteinler hücrenin depolama kapasitesinin üstün­de olduğunda bu moleküller hücrede çöker. Kandaki yağ düzeyinin artması­nın böbreklerden protein kaybına bağlı olduğu ileri sürülmektedir.
Kolesterol artışı plazma albümininin azalmasıyla ters orantılı olduğundan kandaki albümin düzeyinin düşmesinin lipit metabolizması bozuklukla-nna yol açtığı düşünülür. Bazı böbrek hastalık­larında kandaki lipit düzeyi yükselme­diği halde albümin düzeyinin aşırı dere­cede düştüğü görülebilir.
BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)
Antibiyotiklerin yaygın kullanımından önce lipoit nefrotik sendromda ölüm oranı oldukça yüksekti. Olguların yak­laşık yüzde 40′ında ilk belirtilerden son­raki 2 yıl içinde hasta yitirilir ve ölüme, özellikle enfeksiyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar yol açardı. Antibiyo­tiklerin kullanılması, erken dönemde ölüm tehlikesini azaltmıştır. Ayrıca kor­tizon türevleri ve sitostatik (hücre geli­şimini durdurucu) ilaçların kullanımı da birçok hastanın bütünüyle iyileşmesini sağlamıştır. Tedavi sonucunda elde edi­len İyileşmelerin kesin değerlendirilme­si iki nedenle güçtür. Öncelikle, olgula­rın büyük bir bölümünde (yüzde 10-30) kendiliğinden İyileşme görülebilir; teda­vi gören hastada bu iyileşme yanlışlıkla tedaviye bağlanabilir. Buna ek olarak birçok olguda hastalık iyileşmez ve bir­kaç ay ya da kimi zaman birçok yıl son­ra yineleyebilir. Bazı hastalarda belirti­ler kaybolduktan sonra kortizon grubu ilaç tedavisinin kesilmesi, belirtilerin bir süre sonra yeniden ortaya çıkmasına neden olur ve ancak yeniden kortizon verilmesiyle geriler. Ayrıca, Önerilen tedavi yöntemleri çok çeşitli olduğundan karşılaştırma yapılması çok güçtür. Doğru tedavi edilen lipoit nefrotik sendrom olgularında hastaların yüzde 60-80′inde hastalık bütünüyle gerileye­bilir. Öteki olgularda, zamanla böbrek yetmezliği gelişebilir.
TEDAVİ
Nefrotik sendrom tedavisinin başlıca hedefleri, Ödemi azaltmak için idrar miktarını artırmak; kanda albüminin azalmasına bağlı Ödem oluşumunu azaltmak için kandaki albümin düzeyini artırmak; idrarla atılan albümin miktarı­nı azaltmak; kandaki yağ oranını azalt­maktır. Biyopsi gibi bir dizi inceleme uygulanarak kesin tam konduktan son­ra, etkili bir tedavi için hastanın bir süre hastaneye yatırılması gerekebilir. Yatak istirahati ödemm azalması için yararlı olsa da, çok uzatılması doğru değildir. Beslenme kalori açısından yeterli, pro­teince zengin olmalı ve fazla sodyum içermemelidir. Günlük protein alımı ki­logram başına 1-15 gr olmalıdır. Belir­gin ödemi olan hastada yiyeceklerle günde 0,5-1 gr’dan fazla sodyum alın­mamalıdır. Kandaki sodyum düzeyi normalse sıvı kısıtlaması gerekmez. İd­rar söktürücü ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılabilir. Bununla birlikte id­rar söktürücü ilaçlar ne kadar yararlı ol­sa da, tedavinin ana hedefinin ödemi ortadan kaldırmak olmadığı unutulma­malıdır; hızla çözülen ödemin ardından hastada elektrolit dengesizliğinin geliş­me tehlikesi olduğundan kimi zaman ödem tedavisinden vazgeçmek gerekebilir.
Kortizon türevi ilaçlar (prednizolon) nedene yönelik tedavi sağlar. Uzun süre yüksek dozda prednizolon verilmelidir. Ama kortizon tedavisinin ciddi sakınca­ları vardır. Kortizon grubu ilaçların uzun süre kullanımı enfeksiyonlara kar­şı direnci kırdığı, mide onikiparmakbağırsağı ülserleri, şeker hastalığı ve aşın şişmanlık ile veremin ortaya çık­masını kolaylaştırdığı için komplikas­yonlar zaman zaman ölüme neden ola­bilir. Bu sonuçlan önlemek ya da azalt­mak için, kortizon tedavisinde bazı ön­lemler alınabilir.Tedavi başlangıç aşamasında 1-4 hafta sürebilir; daha sonra istenen mik­tarda idrar çıkmaya başlayınca, aşamalı olarak azaltılır ve yavaş yavaş hastanın dengede kalmasını sağlayan en düşük doz bulunur. Bu doz bulunduktan sonra yan etkileri azaltmak amacıyla günlük kullanımdan aralıklı kullanıma geçile­bilir. Aralıklı tedavide, iki günde veril­mesi gereken prednizolon miktarı, 48 saatte bir tek doz olarak, sabah kahval­tısında verilir.
Nefrotik sendromda kortikosteroit tedaviyi kesmemek önemlidir; belirtiler ve laboratuvar bulguları normale dönse bile, hastalığın yinelememesi için ilaç tedavisi en az bir yıl sürmelidir